 概日リズム睡眠障害の中で最も数多く見られ、最近とみにその出現頻度が増加の一途を辿っているのが、睡眼相後退症候群（Delayed sleep
phase syndrome;DSPS）と呼ばれるものです。 |
１．症状と診断 DSPSは、夜なかなか寝つかれず、朝はなかなか起きられないという、いわゆる“宵っ張りの朝寝坊”の極端なものであり、1981年にWeitzmanらによって提唱された疾患とされています。 最も多いのが、通常夜中の２時から朝の６時頃まで眠れず、そのため朝にはまったく起きられなくなるというパターン。一旦眠ると普通に眠れるが、その眠る時間帯が社会のリズムとずれているために社会適応が困難になります。 このずれた睡眠時間帯のままでも全く自由に生活できる環境の場合には、問題はないが、学校や会社に通うという社会的要請がある場合には適応するのが難しくなります。つまり、遅れている睡眠時間を矯正することが困難なため、遅刻や欠席が多く、また日中に強い眠気に襲われたり、授業や勤務に集中できないといった障害がおこるわけです。無理して社会のリズムに合わせようとして、逆に大きく睡眠のリズムを乱すこともあり、このように社会に適応できない状態が続くと二次的に抑うつ状態となることもあります。 不眠患者の5-10％がDSPSといわれており、思春期での発病率がもっとも高く、性による差および遺伝の様式についてはまだ明らかにされていません。典型的なDSPS患者は発病前から夜型人間の傾向が強く、性格的には防衛的であるが要求水準が高く、自己中心的な感情を持ちやすいという特徴が指摘されてもいます。  DSPSの診断には、(1)睡眠日誌を２週間から４週間くらい記録することが非常に有用です。睡眠日誌とは、入眠と覚醒の時刻に基づき、毎日の睡眠の時間帯を、棒グラフ状に記していくもので、この記録から睡眠時間帯の遅れなどが確認できます。 実際に眠っている間の脳波，眼球運動，筋電図などを記録する(2)睡眠ポリグラム検査も、睡眠の構造を調べるためや鑑別診断に役立ちます。 このほかリズムの位相を正確に判定するために、(3)体温リズムを一週間以上連続して記録することも有用とされています。 これらの検査は診断にだけでなく、治療効果の判定にも効果的です。 精神分裂病，躁うつ病，人格障害など多くの精神疾患でも、二次的にDSPSのような状態を呈する場合があるとされているため、こうした精神疾患は十分に鑑別しておかなければいけないと思われます。 |
| 1990年に発表された睡眠障害国際分類（International
classification of sleep disorders;ICSD）によるDSPSの診断基準は次の通りです。 _/_/_/_/_/_/_/_/_/ 【睡眠相後退症候群（DSPS）の診断基準】 Ａ．望ましい時刻に入眠または自然に覚醒できないか 、過剰な眠気がある。 Ｂ．睡眠時間帯が望ましい時刻からみて遅れている。 Ｃ．症状が少なくとも１ヶ月は続く。 Ｄ．休暇などで時間的な厳しい制約を受けないときには、患者は以下のようである。 １．睡眠は健全で，睡眠の質と持続時間は正常である。 ２．自発的に覚醒する。 ３．睡眠時間帯は遅れた状態で２４時間周期を保っている。 Ｅ．少なくとも２週間は睡眠日誌で習慣的な睡眠時間の遅れが認められること。 Ｆ．習慣的な睡眠時間帯の遅れが以下のような検査で認められること。 １．２４時間睡眠ポリグラフ記録または２夜連続の睡眠ポリグラフ記録とその間の睡眠潜時反復検査（MSLT） ２．連続体温記録で体温の最下点が習慣的に後退した睡眠時間帯の後半に出現する。 Ｇ．入眠困難や過剰な眠気を生じるような他の睡眠障害の診断基準に該当しないこと。 _/_/_/_/_/_/_/_/_/ 最小限診断基準：Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ |
２．病 理（病態生理） DSPS患者では、睡眠相だけでなく、深部体温リズムやメラトニンリズムも遅れていることが報告されており、生体リズムが後退したままで固定していて、外部環境に同調できない状態にあると考えられます。 ヒトの睡眠・覚醒リズムは体内時計によって調節されていますが、その時計の周期は２４時間ではなく，約２５時間と１時間ほど長いことが知られています。そのため、ヒトは明暗，音，温度，社会環境などの外界の同調因子を無意識のうちに利用して、体内時計を自然の２４時間のリズムに合わせています。 このような同調因子はその与えられるタイミングによって、生体リズムの同調しうる方向と範囲が決まっており、これは位相反応曲線として表わされます。DSPSではこの位相反応曲線に異常があり、その前進反応部分がきわめて狭いため、一度睡眠相が遅れると概日リズムの位相を前進することができなくなるとの仮説が提唱されています。 睡眠の位相と体温について検討した研究によれば、DSPSではむしろ睡眠相のより早い時期に最低体温が出現しており、最低体温出現時刻から起床までの時間がDSPSでは健常者に比べ長くなっていた。このことから、この研究によれば、DSPSでは最低体温出現時刻の直後にある位相前進反応部分が睡眠によってマスクされるために、この時間に光を浴びたりする機会を失い、リズムを前進させられないとの仮説が提唱されています。 DSPS患者では体温リズムと睡眠・覚醒リズムとが健常者のようにうまく同調していない可能性があることも示唆されています。また、最近の研究によると、DSPS患者の睡眠には徐波睡眠の減少や中途覚醒の増加などの睡眠異常が見られるとされます。これも体温リズムと睡眠・覚醒リズムとが同調していないことにより生じているとすれば説明は可能だと思えます。 DSPS患者に短期間の光療法を施行し、その前後で睡眠相と体温リズムとの関係を考察する最近の研究によれば、光療法により睡眠相が前進すると最低体温時刻が睡眠相の前半部分から後半に移行する場合が少なからずみられたといいます。これはDSPSでは体温リズムと睡眠・覚醒リズムとが同調しておらず、治療により睡眠相が前進すると体温リズムと睡眠相との位相関係も改善するものと考えられますね。さらなる研究に期待したいものです。 近年、DSPSの病態に関して、睡眠の恒常性維持過程（ホメオスターシス）に何らかの障害がある可能性が指摘されていて、関心を集めています。２４時間起き続ける断眠療法を行い、健常者とDSPS患者のsleep propensity（睡眠傾向）の日内変動を測定した結果、健常者では２４時間の断眠後に回復睡眠と考えられる数時間のsleep propensityの高まりがみられたのに対して、DSPS患者では断眠後にもかかわらず、このようなsleep propensityの高まりはほとんどみられなかったとされます。 このことから、DSPS患者では恒常性維持過程による睡眠調節に問題があることを、この研究では提唱しています。これは、DSPS患者では無理して早起きしたり徹夜したりして睡眠不足状態となっても、入眠時刻を早めることが困難であるという現実を裏付けるものであり、非常に興味深いと思われます。 この他に、DSPSの病態に関して、体内時計の内因性周期が延長している、光などの同調因子に対する感受性が低下しているなどの推測がなされており、こちらの側面からの研究にも成果が待たれます。 |
３．対 策 ａ．高照度光療法 最も強力な概日リズムの同調因子である光を利用した治療法であり、人工照明器を用いて高照度光を一定時間照射します。光療法の有効性が最初に確認されたのは，季節性感情障害であるとされています。その後DSPSを含めた概日リズム睡眠障害にも効果があるとの報告がいくつかされています。 光があたる時刻によってリズムは前進したり後退したりするため、DSPSでは高照度光を早朝に与えることで、後退している位相を前進させます。DSPS患者は早朝の時間帯は眠っていることが多いので、数日間は強制的に起こして治療するか、または１回目は徹夜をさせて行う方法、あるいは後に述べる時間療法と併用する方法もあります。 一般には、この治療の開始時刻は望ましい起床時間を目安とし、２～３時間くらい行うが、照明器の0.5～1.0ｍの距離に座り、2,500ルクス以上の照度が得られるようにします。この時、深部体温をモニターするようにすれば、治療前の最低体温時刻から位相反応曲線を参考にして、最適な光療法（光線浴）の開始時刻を決めることができるとされています。    ところで、最近（1998年）CampbellとMurphyという研究者により、ヒトが膝の裏に光照射を行った場合でも深部体温リズムやメラトニン分泌リズムの位相が変化する、という報告がなされています。これまで光照射の効果は哺乳類では網膜を介してのみ発現すると考えられていたことから、非常に興味深い報告ですが、その機序などについてはまだ不明な点も多く、この結果についてはさらに検討する必要があるのだろうと思われます。 ｂ．ビタミンB12（methylcobalamine） 1983年に非２４時間睡眠・覚醒症候群（Non‐24‐hour sleep-wake syndrome;Non-24）の症例に投与され有効であったことから、概日リズム睡眠障害に対して広く用いられるようになったといわれています。 わが国で行われた多施設共同研究ではDSPS患者の約３割に奏効したという報告があります。ビタミンB12の睡眠・覚醒リズム障害に対する作用機序としては、ビタミンB12が ①体内時計の光感受性を高めることによって、リズム同調作用を増強すること ②体内時計の内因性周期を短縮することによって、２４時間周期に同調しやすくすること ③徐波睡眠の増加など睡眠を促進すること、 などの可能性が考えられています。 ｃ．メラトニン ジェット時差症候群に対してメラトニンが有効であったこと（1986年）から、概日リズム睡眠障害の治療に使用されるようになり、有効例の報告が増えつつあるようです。近年、注目されている治療法です。 メラトニンの作用機序についてはなお解明されていないが、視交叉上核への直接的な位相変化作用、睡眠促進作用あるいは体温低下作用などが示唆されています。 メラトニン投与による位相反応曲線は光照射の場合と全く逆であり、夜間に投与することによってリズムを前進させます。DSPSでは望ましい入眠時刻の３－５時間前に0.5－３mgの比較的少量のメラトニンを経口投与する方法などが行われています。しかし、メラトニンにより位相前進反応を生じる時間帯は非常に狭いことが示唆されており、投与のタイミングや投与量などについてさらなる検討が必要とされています。 ｄ．ベンゾジアゼピン系薬物 短時間あるいは超短時間作用型のベンゾジアゼピン系睡眠薬を、希望する就寝時刻の２－４時間前に投与し、睡眠相を前進させようとする方法です。有効例の報告もありますが、軽症のDSPSにしか効果がないともいわれています。 一方で、夜間にベンゾジアゼピン系睡眠薬のtriazolamを投与し、望ましい起床時間の１時間前に覚醒作用を有するmethylphenidateを服用させるという方法が、睡眠を正常な位相で固定するのにかなり有効であるとの報告もあります。 ｅ．時間療法 ヒトの睡眠・覚醒リズムの位相を前進させることは困難であるが、後退させることは比較的容易であることから考案された治療法。入眠時刻を一日に３時間ずつ遅らせていき、睡眠相を望ましい時間帯に固定しようとする方法で、この治療法は一時的には効果がみられることもあるが、効果が持続しないことが多いようです。 時間療法は、むしろ高照度光療法やビタミンB12などの他の治療と併用することにより有効な場合があるようです。 |
①睡眠相後退症候群 【実例１】 ← Click Here 睡眠相が遅れた状態で慢性的に固定された状態。睡眠は十分に取れているが、定刻に出勤・登校できない。思春期から青年期に発症することが多く、夏休みなどの長い休暇中の昼夜逆転生活、受験勉強などが誘因となります。 ②非２４時間睡眠・覚醒症候群 【実例２】 ← Click Here 睡眠相が約２５時間の周期で毎日約１時間ずつ後退します。睡眠相が定まらないだけに、社会的な不適応が深刻な状態になってしまう場合もあります。 ③睡眠相前進症候群 【実例３】 ← Click Here 睡眠相が極端に前進した状態です。高齢者に多くみられます。「年寄りは早寝・早起き」といわれる通り、概日リズムの周期が２４時間よりも短くなったのが原因と考えられます。 |
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| ＜老年期痴呆に光療法＞ 夜間徘徊に希望の光 ← Click Here |
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参考記事：“睡眠障害治療へ工夫”（京都新聞） |
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参考記事：“睡眠外来の訪問者たち①”「睡眠時無呼吸症候群」（京都新聞） |
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参考記事：“睡眠外来の訪問者たち④”「ナルコレプシー」（京都新聞） |
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